O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de planos de saúde (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia e plano referência) contratada pelo consumidor. Sua lógica é voltada para a cobertura e não para o pagamento, e, além disso, define para cada procedimento as segmentações de planos de saúde que devem ou não cobri-lo.
O impacto do novo Rol nos custos das operadoras
Para que se possa ter uma idéia exata do impacto do novo Rol de Procedimentos nos custos das operadoras, a ANS irá monitorar o mercado durante um ano e avaliar o comportamento do setor. Como a nova cobertura será obrigatória a partir de 2 de abril e o reajuste anual autorizado pela ANS para planos individuais novos (contratados a partir de 1 de janeiro de 1999) será divulgado até o maio, a ampliação não será levada em consideração no reajuste de 2008.
A ANS acredita, porém, que não haverá um impacto significativo nos custos das operadoras de planos de saúde com a ampliação do Rol de Procedimentos. Alguns dos novos procedimentos, já são oferecidos por muitas operadoras. Além disso, outros procedimentos preventivos incluídos poderão reduzir o número de consultas e de internações, gerando diminuição de custos no futuro. A vídeolaparoscopia é um exemplo disso. O custo desse procedimento é elevado, mas proporciona redução do tempo de internação e das complicações médicas, reduzindo assim o custo final para a empresa.
Negativa de cobertura
Com a entrada em vigor do Rol de Procedimentos, o consumidor que tiver negada a cobertura de algum ítem constante na lista, poderá contactar a ANS para fazer uma denúncia pelo Disque ANS – 0800 701 9656 ou em um de nossos 12 Núcleos Atendimento e Fiscalização espalhados pelo Brasil. As multas de negativa de cobertura podem chegar a R$ 80 mil. No caso de negativa de cobertura coletiva, esse valor pode ser multiplicado pelo número de usuários da operadora, podendo chegar a R$ 1 milhão. Dúvidas também podem ser esclarecidas em nosso site www.ans.gov.br .
Ações judiciais contra o Rol de Procedimentos
A versão 2008 do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é resultado de um trabalho desempenhado desde 2005 pelo grupo técnico integrado pelo órgão regulador e entidades representativas de consumidores, operadoras e prestadores.
Com as alterações, o Rol de Procedimentos passará a listar 2.973 itens e permanecerá alinhado às evidências científicas. Entre os procedimentos incluídos nessa revisão estão algumas novas tecnologias, como o Yag Laser (para cirurgia de catarata), procedimentos para anticoncepção (DIU, vasectomia e ligadura tubária), procedimentos cirúrgicos e invasivos, além de exames laboratoriais. A cobertura ambulatorial a atendimentos de terapia ocupacional, fonoaudiologia, nutrição e psicoterapia também estará garantida. Isto dará ao consumidor a oportunidade de acesso a um tratamento multiprofissional de acordo com a filosofia da integralidade da atenção à saúde preconizada pela ANS. Por isso, também foram incluídos os procedimentos de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças, como a mamografia digital.
Os procedimentos contraceptivos também são de grande importância para a saúde da mulher. A inserção do dispositivo intra-uterino (DIU) terá sua cobertura garantida, inclusive os custos do próprio dispositivo, em seu modelo convencional (não-hormonal).
O que muda com a revisão do Rol
A revisão do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde apresenta a inclusão de duas coberturas importantes para a prática do parto humanizado entre as beneficiárias de planos de saúde. Na nova versão do Rol, serão possibilitadas as coberturas dos partos feitos por enfermeira obstétrica e a presença de um acompanhante durante toda a estada da mulher no hospital, desde o momento do parto até a sua alta. A literatura médica associa a participação da enfermeira obstétrica e a presença do acompanhante à redução do número de cesarianas.
DIU, laqueadura e mamografia digital integram a lista de coberturas obrigatórias a partir de abril
A cobertura a procedimentos de assistência à mulher é mais um destaque desta revisão. A inclusão da cobertura da mamografia digital será um reforço para ampliar o combate ao câncer de mama. O procedimento poderá ser feito desde que sua indicação obedeça às diretrizes definidas pela ANS, ou seja, para mulheres com menos de 50 anos, que tenham mamas densas e estejam em fase pré ou peri-menopáusica. Outro novo procedimento com cobertura é a mamotomia, espécie de biópsia a vácuo guiada por raio X ou ultra-som, indicada para nódulos mamários menores que dois centímetros e com maiores suspeitas de malignidade (classificados nas categorias 4 e 5 do padrão Breast Imaging and Reporting Data System Mammography – BI-RADS).
A laqueadura tubária também passará a ter cobertura obrigatória, desde que sejam seguidas as diretrizes do Ministério da Saúde (Lei nº 9263/96), que valerão também para a cobertura da vasectomia, no caso dos homens. Outra cobertura muito importante para a saúde da mulher, é a colocação do Dispositivo Intra-uterino (DIU). As beneficiárias de planos de saúde novos ou adaptados terão direito não apenas à colocação, mas também à cobertura do DIU convencional (não hormonal).
Segmentações de planos de saúde e suas coberturas mínimas obrigatórias
Quando uma pessoa física ou jurídica contrata um plano de saúde, uma das escolhas a se fazer é definir a segmentação do produto contratado. Se é um plano ambulatorial, sua cobertura se restringirá a consultas, exames e demais tratamentos passíveis de realização em ambulatório, ou seja, que não demandem internações. Já um plano estritamente hospitalar cobrirá internações, mas não dará direito à cobertura ambulatorial. Planos hospitalares com obstetrícia abrangem partos e coberturas para o recém-nascido, e o plano referência é a segmentação mais ampla, que reúne todas as coberturas citadas anteriormente.
A atualização apresentada pela ANS ao setor prevê alterações relacionadas à adequação de nomenclatura, inclusão, exclusão, desmembramento e unificação de procedimentos. Além disso, para alguns procedimentos de alto custo, foram estipuladas diretrizes de utilização baseados em evidências científicas com o objetivo de evitar o uso indiscrimidado dos mesmos.
A primeira versão do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, estabelecida em 1998 pela Resolução do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) nº 10, foi revista pela Agência em 2000, através da Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 41, e em 2001, através da RDC nº 67. A versão até em então em vigor foi definida pela ANS na Resolução Normativa nº 82 (anexo), de 2004. O objetivo da ANS é que as próximas revisões do Rol ocorram com uma freqüência maior.
Novas coberturas dos planos de saúde estimulam o parto humanizado A ANS já foi notificada oficialmente da ação do Sindicato Nacional das Empresas de Medicina de Grupo (Sinange) contra o Rol de Procedimentos e tem 10 dias para se manifestar a partir de 01 de abril. Em relação a possíveis outras ações, a ANS só se manifestará após ser notificada oficialmente e analisar o teor das ações.
